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Buchneuerscheinung

Freund H. Geriatrisches Assessment und Testverfahren. Grundbegriffe - Anleitungen - Behandlungspfade.3. überarb. u. erw. Aufl. Stuttgart: Kohlhammer; ersch. 2017


Flyer : download

Autoreninterview mit Dr. med. Henning Freund

Anlässlich des Erscheinens der nunmehr dritten Auflage des Werkes “Geriatrisches Assessment” führten Marion Rehm und Wolfgang Schwibbe mit dem Autor das folgende kurze schriftliche Interview  bei Kohlhammer Blog

Das geriatrische Assessment in der Praxis

Instrumente zur Diagnostik, Therapieverlaufskontrolle und Qualitätssicherung

Einleitung

Entsprechend der demografischen Entwicklung wird der Anteil der hochbetagten und pflegefallgefährdeten Patienten in den nächsten Jahren zunehmen. Dies betrifft sowohl die stationären Einrichtungen als auch die ambulanten Praxen. Mit der Einführung des Facharztes für Innere Medizin und Geriatrie wurde dieser Entwicklung in Sachsen-Anhalt, Brandenburg und Berlin bereits Rechnung getragen. Diese Facharztweiterbildung beinhaltet neben der Inneren Medizin (insbesondere allgemeine Innere Medizin) auch Wissenserwerb aus den Gebieten Neurologie, physikalische und rehabilitative Medizin, Psychiatrie (insbesondere Gerontopsychiatrie) sowie palliativmedizinische Aspekte.

Die demografischen Erfordernisse werden die sozialen Unterstützungssysteme herausfordern, insbesondere die Hausarztpraxen.

Einsatzmöglichkeiten und Testinstrumente

Die Erfahrungen haben gezeigt, dass das geriatrische Assessment - als Instrument zur Diagnostik,Verlaufskontrolle der Therapie und Qualitätssicherung - noch zuwenig Anwendung findet, v.a. in den ambulanten Praxen, obwohl damit die Fähigkeitsstörungen der Patienten objektiviert werden können. Dies ist erlösrelevant möglich und kann auch von den Mitarbeitern der Arztpraxen realisiert werden, denkbar wäre die Durchführung auch in Praxen für Logopädie, Physio- oder Ergotherapie.

Die gebräuchlichsten geriatrischen Assessmentinstrumente werden in den geriatrischen Fachabteilungen standardisiert eingesetzt und können kostenlos vom Kompetenzzentrum Geriatrie des GKVSpitzenverbands der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung heruntergeladen werden:

www.kcgeriatrie.de > INFO-Service > Assessmentinstrumente in der Geriatrie

Das geriatrische Assessment ist Grundlage für Therapieplanung, Therapieüberwachung und Kontrolle des Therapieerfolgs. Die Durchführung nach den Vorgaben der Arbeitsgruppe Geriatrisches Assessment (AGAST) umfasst:

  • Geriatrisches Screening nach Lachs
  • Barthel-Index (Alltagsaktivitäten)
  • Geldzähltest (Selbsthilfefähigkeit)
  • Handkraftmessung (Sturzgefahr)
  • Mini-Mental-State (Kognition)
  • Uhrentest (Kognition)
  • Timed Up & Go Test (Mobilität)
  • Tinetti-Test (Sturzgefahr)
  • Depressionsskala (Emotion)
  • Sozialstatus
  • Pflegestufe

Im Rahmen der Erhebung des geriatrischen Assessments werden verschiedene Testinstrumente verwendet, um die medizinischen, psychosozialen und funktionellen Probleme und Ressourcen zu erkennen[4] (Abb. 1).

Die geriatrischen Fachabteilungen,welche im Bundesverband Geriatrie Mitgliedseinrichtungen sind, haben eine vergleichbare Strukturqualität, die sicherstellt, dass die bei geriatrischen Patienten auftretenden komplexen Anforderungen sowohl in akutmedizinischer als auch rehabilitativer Hinsicht erfüllt werden können (personelle, räumliche und apparative Mindestausstattung).

Das geriatrische Assessment dient der Verlaufsbeobachtung und ist auch in Hausarztpraxen erlösrelevant anwendbar. Zusätzliche EBM-Ziffern werden eingeführt (EBM: Einheitlicher Bewertungsmaßstab). Für die Beantragung steht den Arztpraxen das Formular 56 (Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport und für Funktionstraining) der Krankenversicherungen zur Verfügung. Im Sinne der Prävention sollte dies stärker in den Fokus gerückt werden.

Das geriatrische Basisassessment kann effektiv in der Qualitätssicherung eingesetzt werden - natürlich auch im Rahmen einer ambulanten Behandlung. Das GEMIDAS- Projekt (Geriatrischer Minimaldatensatz), welches jetzt vom Bundesverband Geriatrie als GEMIDAS-Pro in einer moderneren Fassung fortgeführt wird, sichert einen externen Qualitätsvergleich (Daten von über 1 Mio. Menschen sind als Datensätze verfügbar). Aus der Geriatrie entlassene Patienten sind in 70-80 % nach 6 und auch nach 12 Monaten in einem nachhaltig gebesserten Zustand [8].

Das geriatrische Assessment könnte auch in physiotherapeutischen und ergotherapeutischen Praxen durchgeführt werden. Die Durchführung ist durch alle therapeutischen Professionen möglich. Eine besondere Zielsetzung in den physiotherapeutischen Praxen könnte die Erkennung von Mobilitätseinschränkungen sowie Sturzgefährdungen sein, um präventiv aktiv werden zu können, z.B. im ambulanten Rehabilitationssport.

In den folgenden Ausführungen werden mehrere Assessmentinstrumente betrachtet: 

  • Selbsthilfestatus
  • Mobilität
  • Kognition
  • seelische Verfassung

Barthel-Index

Der Barthel-Index objektiviert die Fähigkeit zur Selbsthilfe des Patienten (Aktivitäten des täglichen Lebens [ADL] nach Hamburger Manual). In Form von 5-, 10- und 15-Punkte-Items werden die Patienten hinsichtlich ihrer Selbstständigkeit in den funktionellen Basisfunktionen beurteilt. Dabei kann eine maximale Punktzahl von 100 Punkten erreicht werden (100 Punkte: Der Proband ist in den ADL weitgehend selbstständig).

Timed Up & Go Test

Das 2. Assessmentinstrument, der Timed Up & Go Test, wird von Physiotherapeuten innerhalb der ersten 4 Tage nach stationärer Aufnahme und vor Entlassung durchgeführt. Physiotherapeuten und Ärzte, die geriatrische Patienten behandeln, sollten so früh wie möglich erkennen, ob eine Sturzgefährdung bzw. Mobilitätseinschränkung besteht. Der Test überprüft die Mobilität, die z.B. die Voraussetzung für den selbstständigen Toilettengang darstellt. Das Überqueren einer Straße erfordert eine minimale Gehgeschwindigkeit von 0,5 m/s (Abb. 2).

Durchführung

Der Proband darf ggf. ein Hilfsmittel benutzen (z.B. einen Gehstock). Er sitzt auf einem Stuhl mit Armlehne (Sitzhöhe ca. 46 cm). Die Arme liegen locker auf den Armstützen und der Rücken liegt der Rückenlage des Stuhles an. Beim Erreichen dieser Position hilft der Untersucher nicht mit.

Nach Aufforderung soll der Probandmit einem normalen und sicheren Gang bis zu einer Linie laufen, die in einer Entfernung von 3 m vor dem Stuhl auf dem Boden aufgezeichnet ist, sich dort umdrehen, wieder zum Stuhl zurückgehen und sich in die Ausgangsposition begeben.

 

Ergebnisinterpretation

  • < 10 s: Die Mobilität ist nicht eingeschränkt.
  • 11-19 s: Proband ist weniger mobil, hat aber noch keine Einschränkungen in den ADL.
  • 20-29 s: Die Mobilität ist soweit eingeschränkt, dass funktionelle Auswirkungen resultieren können, die Gehgeschwindigkeit liegt i.A. noch bei 0,5m/s.
  • > 30 s: Ausgeprägte Mobilitätseinschränkung, die i.d.R. eine intensive Betreuung und adäquate Hilfsmittelversorgung erfordert.

Mini-Mental-Status-Test

Hinsichtlich kognitiver Störungen wird der Mini-Mental-Status-Test (MMST) als Screening-Instrument zur Beurteilung des Schweregrads kognitiver Störungen (demenzieller Erkrankungen) eingesetzt. Mithilfe verschiedener Fragen können die kognitiven Fähigkeiten der Patienten bewertet und eingeschätzt werden. Sie beziehen sich auf die 9 Bereiche:

  • Orientierung
  • Aufnahmefähigkeit/Merkfähigkeit
  • Sprache
  • Aufmerksamkeit und Rechenfähigkeit
  • Gedächtnis/Erinnerungsvermögen
  • Ausführen von dreiteiligen Aufforderungen
  • Lesen und Ausführen
  • Schreiben
  • Kopieren (visuelle konstruktive Fähigkeiten)

Der MMST umfasst einen Wertebereich von 0-30 Punkten, wobei 0 Punkte einer sehr schweren kognitiven Störung entsprechen (keine Frage richtig gelöst) und 30 als maximal erreichbare Punktzahl bei einer fehlerfreien Beantwortung erreicht werden kann.

Durchführung

Dem Patienten werden vom Therapeuten der Reihenfolge nach die einzelnen Fragen gestellt und die entsprechende Punktzahl für die einzelnen Bereiche notiert. Am Endewerden die Punkte zusammengezählt und als maximale Punktzahl eingetragen. Wichtig ist, den Test in einer ruhigen und ungestörten Atmosphäre durchzuführen. Der Therapeut, Psychologe oder Arzt sollte während des Tests langsam, laut und deutlich sprechen. Imgeriatrischen Bereich liegt der Zeitbedarf für die Durchführung des MMST erfahrungsgemäß zwischen 10-20 Minuten. Weiterführende Testverfahren, z.B. Syndrom- Kurztest (SKT) können dann veranlasst werden.

Beurteilung

  • 24-30 Punkte: keine kognitiven Defizite
  • 18-23 Punkte: leichte kognitive Defizite
  • 0-17 Punkte: schwere kognitive Defizite

Clock-Completion-Test

Als weiteres Screening-Verfahren wird der Uhrentest eingesetzt, welcher über wichtige kognitive Aspekte der Demenz (Gedächtnis, exekutive Funktionen sowie optisch-räumliche Wahrnehmung) informiert.

Der Uhrentest sollte v.a. dann ergänzend zum MMS durchgeführt werden, wenn der MMS nahezu Normalwerte ergeben hat - MMS 24-27 Punkte (Grenzbereich).

Durchführung:
Der Patient bekommt das Formular des Clock-Completion-Tests vorgelegt. Auf diesem Blatt ist ein vorgezeichneter Kreis zu sehen. Der Patient bekommt folgende Anweisung:

"Das soll eine Uhr werden. Bitte schreiben Sie die fehlenden Zahlen/Ziffern einer Uhr von 1 bis 12 in diesen Kreis. Danach zeichnen Sie bitte die Uhrzeiger für die Uhrzeit 11:10 ein."

Der Therapeut macht sich Notizen zur Ausführung der gestellten Aufgabe (z.B. Reihenfolge, Korrekturen).

Für die Bewertung der angefertigten Zeichnung wird das Scoring-System nach WATSON verwendet. Man ist häufig überrascht, welche Defizite bei Patienten bestehen, die aber mit einem solchen Test sehr einfach erkannt werden können (Abb. 3).

Geriatrische Depressionsskala

Um seelische Auffälligkeiten zu erkennen, wird dieGeriatrische Depressionsskala eingesetzt (GDS). Depressive Störungen kommen sehr häufig im Alter (ca. 50 % der Schlaganfallpatienten leiden darunter) vor und lassen sich sehr gut therapieren.

Fazit

Der Einsatz des geriatrischen Assessments sollte häufiger erfolgen, um Fähigkeitsstörungen frühzeitig zu erkennen. Entsprechende Maßnahmen können dann frühzeitig in die Wege geleitet und schlimme Konsequenzen für die Patienten verhindert werden.

Im Sinne der hochbetagten, häufig pflegefallgefährdeten Patienten muss das Ziel immer das autonome, selbstbestimmte Leben in der gewohnten Umgebung sein. Dies muss unter Ausnutzung der gegebenen sozialen Unterstützungssysteme gewährleistet werden. Der erste Schritt ist die Erkennung der Defizite, aber auch der Ressourcen. Dafür steht uns das geriatrische Assessment zurVerfügung,was sich diesbezüglich Assessment zur Verfügung, was sich seit Jahren bewährt hat.

Interessenkonflikte: Der Autor erklärt, dass keine wirtschaftlichen oder persönlichen Verbindungen bestehen.

Online zu finden unter: http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1357573

Literatur

[1] Beswick AD et al. Complex interventions to improve physical function and maintain independent living in elderly people: a systemativ review and meta-analysis. Lancet 2008; 371: 725-735

[2] Böhmer F, Füsgen I. Geriatrie. Der ältere Patient mit seinen Besonderheiten. Stuttgart: UTB für Wissenschaft; 2008

[3] Freund H. Was sollte eine Geriatrische Fachabteilung am Krankenhaus der Grundversorgung entsprechend der demographischen Entwickelung zu leisten imstande sein? Wien: 6. Gemeinsamer Österreichisch-Deutscher Geriatriekongress 12.-14.05.2011

[4] Freund H. Geriatrisches Assessment und Testverfahren - Grundbegriffe - Anleitungen - Behandlungspfade. Stuttgart: Kohlhammer; 2010

[5] Landefeld CS et al. A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients. N Engl J Med 1995; 332: 1338-44

[6] Loos S. Wie beeinflusst die Strukturqualität einer stationären geriatrischen Einrichtung die Ergebnisqualität der Rehabilitation von Schlaganfallpatienten? Eine vergleichende empirische Analyse der Effektivität und Effizienz der stationären Rehabilitation von Schlaganfallpatienten in ausgewählten geriatrischen Einrichtungen in Deutschland [Dissertation]. Berlin: School of Economics and Management, Technical University of Berlin; 2002

[7] Pientka L, Vogel W, Braun B. Qualitätssicherung geriatrisch-rehabilitativer Krankenhausbehandlung. Z ärztl Fortbild Qualsich 2000; 94: 95-100

[8] Abbas S, Ihle P, Hein R, Schubert I. Rehabilitation geriatrischer Patienten nach Schlaganfall - ein Vergleich zweier Versorgungssysteme in Deutschland an Hand von Routinedaten der gesetzlichen Krankenkasse. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2012;

[9] Freund H. StichwortGeriatrie. In: Grunwald K, Horcher G, Maelicke B, Hrsg. Lexikon der Sozialwirtschaft. 2. Aufl. Baden-Baden: Nomos; 2013

[10] Stechl E, Knüvener C, Lämmler G et al. Praxishandbuch Demenz: erkennen - verstehen - behandeln. Frankfurt am Main: Mabuse; 2012

[11] Freund H. Altersmedizin und geriatrisches Assessment. ÄP Neurologie Psychiatrie 2013; 1: 24-27

[12] Cassel CK, Reuben DB. Specialization, subspecialization, and subspecialization in Internal Medicine. NEJM 2011; 1169-1173